fredag den 25. februar 2011

Kvalitetsteknokraternes intelligente selvbegrænsning?

Under overskriften "Den moderne læge er en skide teknokrat" foreslog læge og ph.d. Troels Bygum Knudsen i en kronik i Politiken den 11. februar bl.a., at man skal skære i mængden af overflødige kvalitetssikringsinitiativer og holde fem års akkrediteringsfri.

Fire dage senere bekendte lægelig direktør i Region Syddanmark, Johannes Gaub, her i Ugeskriftets blog, at han er ”optimist på kvalitetens vegne”. Det skete efter en opremsning af nogle af de sidste 20 års kvalitetsinitiativer.

Hvem har ret, hvem skal man følge?

Skal man følge Bygum Knudsens opfordring til modstand mod tidsrøvende kvalitets-papirarbejde eller skal man fejre kvalitetsprojekterne sammen med Johannes Gaub?

At dømme efter kommentarerne til de to indlæg rammer Bygum Knudsen mere plet end Gaub.

I skrivende stund har Troels Bygums kronik affødt 51 kommentarer, hvoraf langt de fleste er helhjertede støtteerklæringer. Gaubs blog-indlæg har blot affødt en enkelt kommentar.

At dømme efter denne uofficielle (og selvfølgelig useriøse) 51-1 stilling i kritikernes favør bør IKAS, som har stået for udviklingen og driften af Den Danske Kvalitetsmodel, og andre kvalitetsorganisationer gentænke forholdet mellem deres kvalitetsteknologier og så den sundhedsfaglige praksis, de er rettet mod.

Ellers risikerer teknologierne at blive rituelle og frustrationsfremkaldende procedurer, som ikke bidrager til sundhedsvæsenet efter hensigten. En sådan gentænkning forudsætter dog, at IKAS og beslægtede organisationer besinder sig på en uheldig selvforståelse. Lad mig komme med et par eksempler på, hvad jeg mener.

På hjemmesiden for Danmarks største psykiatriske sygehus, Hovedstadens psykiatri, står der følgende:

”Akkreditering indebærer, at uafhængige fagfolk gennemgår hospitalet og vurderer kvaliteten af hospitalet og dets præstationer.
 Grundlaget for den vurdering er standarder. Standarderne adresserer alle væsentlige processer, strukturer og resultater på et hospital, som har betydning for sammenhæng, kvalitet og patientsikkerhed.” (min understregning)

Det lille ord ”alle” i definitionen på akkreditering er samtidig stort i sin påstand: ALLE væsentlige processer, strukturer og resultater er adresseret af kvalitetsstandarder ved akkreditering. En tilsvarende forestilling finder man i Den Danske Kvalitetsmodels selvbeskrivelse. Den præsenterer sig bl.a. på følgende måde:

Visionen bag Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM, er, at den skal omfatte alle sundhedsydelser og på den måde skabe ensartet høj kvalitet i alle ydelser…. (min understregning)

Overfor det sidste citats antagelse om modellens evne til at skabe høj kvalitet i alle ydelser og det første citats antagelse om, at akkreditering adresserer alle væsentlige forhold må man indvende, at det netop ikke er akkreditering og beslægtede kvalitetsteknologier som skaber høj professionel standard, patienttilfredshed, helhed i patientforløbet – sådan som DDKM selv definerer kvalitet. Ligeledes adresserer kvalitetsstandarderne ikke alle væsentlige forhold – som hævdet i det første citat.

Det er derfor vigtigt at reflektere kvalitetsstandardernes begrænsede evne til at skabe kvalitet og til at diskutere de faktiske betingelser og handlinger, der er med til at skabe høje professionelle standarder, patienttilfredshed og helhed.

En sådan refleksion er forudsætning for at forstå, hvordan organisationerne og medarbejdere kan arbejde med kvaliteten af deres ydelser, når kvalitetsteknologierne netop ikke dækker alle aspekter af alle ydelser.

Kvalitetsmodeller skaber ikke selv kvalitet.

Det er immervæk ikke kvalitetsstandarden som udfører operationen, taler ordentligt med patienten eller stiller den rigtige diagnose. Derfor bliver det afgørende, hvordan kvalitetsmodellerne kan være med til at sikre, at andre får mulighed for at skabe kvalitet. Her må kvalitetsteknologerne tænke og formulere  deres egen begrænsning for ikke at risikere at virke negativt ind på andres evne til at skabe kvalitets-ydelser.

Der er i dag mange forskellige aktører og mange forskellige typer fornuft i spil samtidig i det danske sundhedsvæsen. Det rejser spørgsmålet om, hvordan de forskellige typer af fornuft kan eksistere samtidig uden at virke unødvendigt hæmmende på hinandens evne til at levere forskellige ydelser.

Bygum Knudsens kronik giver netop udtryk for en opfattelse af at den dominerende kvalitets-fornuft og de tilhørende teknologier hæmmer ham i at yde sit bedste i forhold til patienterne.

Det er som ved et middagsselskab, hvor hver især må byde ind og bidrage til det sociale samvær – men hvor det hyggelige hurtigt forfalder, hvis én af gæsterne tror, det er ham alene, der skaber festen og derfor kræver uforholdsmæssig meget opmærksomhed.

Selvbegrænsning er en forudsætning for at de andre får plads til også at yde. Kvalitetsteknologierne har, som citaterne illustrerer, tendens til at opfatte sig som den afgørende aktør i skabelsen af kvalitet. Men totaliserer man på den måde sit eget perspektiv, dvs. tror man at man selv skaber festen, så risikerer man at spolere de andres mulighed for at bidrage.

Eller med andre ord: hvis ikke IKAS og andre kvalitets-organisationer forstår, at det netop ikke er dem, der skaber kvaliteten, så risikerer de at mindske kvaliteten – fordi de mindsker lægernes og andre aktørers mulighed for at bidrage til skabelsen af ydelser med høj kvalitet.

Kvalitetsteknologierne må begrænse sig selv ud fra spørgsmålet om, hvordan de kan bidrage til at andre får mulighed for at skabe kvaliteten. Blot fordi man kan lave kvalitetsstandarder for et område behøver det ikke betyde, at det er en god idé.

Som en pædagog i en af mine børns SFO sagde den anden dag: Vi vil hellere gribe ind overfor specifikke problemer end have en masse generelle regler.

Det bliver interessant at se, om de danske kvalitetsteknokrater, som Bygum Knudsen ville kalde dem, de følgende år kan udvikle, hvad der er blevet kaldt intelligent selvbegrænsning. Kan de ikke det, risikerer de at blive afkoblet fra festen.



tirsdag den 22. februar 2011

Hvad skal læger med sociale medier?

Danskerne er på Facebook døgnet rundt og bruger deres mobiltelefon til at gå i banken, købe ind og søge information. Hvad skal lægerne dog bruge det til? Kan man forestille sig, at man som læge tjekker en patient ud på Facebook? Eller bruger sin smartphone i konsultationen med patienten? Er de sociale medier kun for de selvfede, som måske skulle have diagnosen narcissisme eller kan man som læge rent faktisk få et bedre samarbejde med patienterne? Og hvad kan lægerne bruge kollegerne til på de sociale medier?

Denne blog er bare et eksempel på, at de såkaldte sociale medier fylder mere og mere af vores hverdag. Flere end 2,4 millioner danskere er på Facebook. Og nej, det er ikke kun de unge…. 180.000 af dem er danske mænd over 50 år.

I Effector Communications har vi den store fornøjelse at samle praktiserende læger 3-4 gange om året og få deres mening råt for usødet om de områder vi arbejder med. En form for virkelighedscheck. Sidst diskuterede vi de sociale medier og jeg skal love for at der var mange forskellige meninger herom.

Mange mente, at de sociale medier kun er til selvpromovering og bruger dem i øvrigt ikke selv privat. Men der var også læger, som har taget de sociale medier til sig, og som bruger dem aktivt i deres konsultationer. For hvorfor sidde og lave en håbløs tegning af en skulderøvelse, når man kan vise en video med øvelsen på YouTube, som patienten selv kan bruge derhjemme også? Og hvorfor sidde og fedte med terminshjulet overfor den gravide, når man kan vise hende en app., som hun selv kan downloade på sin telefon og følge fosterets udvikling – også når hun ikke er til læge eller jordemoder?

Men hvad med kvaliteten? Der er jo så meget skrammel på internettet? Ja, men der er også mange gode, seriøse kilder og det er selvfølgelig dem man skal bruge, påpegede de andre læger. 

I USA bruger mange læger efterhånden deres mobiltelefon som et arbejdsværktøj. En undersøgelse viser, at 95% af de læger, der har en smartphone har downloadet apps som Epocrates, Skyscape og Medscape, hvor man bl.a. kan slå lægemidler op, og at de læger der har en smartphone, i højere grad søger medicinsk information flere gange dagligt i modsætning til de læger, der kun har adgang til en pc. http://www.firstwordplus.com/FWD0430510.do;jsessionid=A6719A9EA69D238496EC1870E7A26267
 
Facebook-tjek

Hvad så med Facebook, som 2,6 millioner danskere fortæller om sig selv og deres liv på? Kan man forestille sig, at lægerne tjekker patienterne ud på Facebook? Hvad nu hvis en patient kommer for at få en sygemelding pga. stress, og lægen er lidt i tvivl om situationen og så lige ser på Facebook, at kvinden har booket en tur til Tenerife?

Dyneløfteri, mener nogle læger, mens en anden faktisk havde googlet en patient for at se om vedkommende måske havde psykiske problemer, som der skulle tages hånd om, eller blot var indadvendt og nørdet. Søgningen på Google viste lægen, at patienten bare var bedre til computere end til mennesker.

For os kommunikationsfolk gælder det altid om at få modtagerne af vores budskaber til at forstå tingene og agere i forhold til dem. Derfor handler det for mig at se om at bruge de sociale medier overfor de af patienterne, som finder disse kanaler naturlige og bedre forstår dem end f.eks. det gamle terminshjul. 

De sociale medier giver læger viden og magt

Det er i øvrigt påfaldende, at de danske læger endnu ikke rigtig har fundet sammen i større sociale netværk, sådan som det er sket i andre lande. Herhjemme bruger lægerne især de videnskabelige selskabers hjemmesider til at udveksle erfaringer og bede om gode råd, men udover dadl.net er det første generelle netværk vel egentlig www.doctorsonly.dk,  efter at netdoktor måtte lukke deres netdoktor pro for nogle år siden. 

I Storbritannien er 182.000 læger med i www.doctors.net og 97 % af dem siger, at netværket er deres mest pålidelige kilde til information. At doctors.net er en væsentlig aktør kan bl.a. ses på, at premierminister David Cameron for nylig henvendte sig direkte til medlemmerne med information om den nye sundhedsreform.
http://www.prlog.org/11254624-prime-minister-uses-online-network-to-rally-doctors-around-reforms.html

Og i USA abonnerer investeringsfonde på services fra www.sermo.com, som har flere end 100.000 læger som medlemmer. Det startede med, at Sermo for nogle år siden spurgte medlemmerne om, hvorvidt de mente, at et nyt eksperimentalt prostatacancer lægemiddel ville få FDAs godkendelse næste dag. 82 læger svarede ja, og da FDA næste dag rent faktisk godkendte lægemidlet, steg aktiekursen på virksomheden bag, og grundlaget for en forretning baseret på Sermo medlemmernes viden var lagt.
Mon ikke de danske læger også snart vil bruge de sociale medier i højere grad til at få viden og magt?

torsdag den 17. februar 2011

Udnyt eksisterende data!

Hvordan går det nu lige med udnyttelsen af sygehusenes forskellige nøglekapaciteter, f.eks. operationsgangen? Gik det bedre i sidste uge end ugen før? Går det bedre på sygehus A end sygehus B? Og hvorfor?

Gode og centrale spørgsmål for de forskellige ledelseslag i sundhedsvæsenet, når der som nu er behov for at få stadigt mere ud af de ressourcer, der er til rådighed. Men det er også spørgsmål, som i dag ofte må stå ubesvaret hen. Det svækker det ledelsesmæssige handlerum i forhold til udvikling, tværgående læring og andre gode intentioner.

Men der er jo faktisk mange data i sundhedsvæsenet, også om antallet af patienter, som indgår i behandlingsaktiviteter ved de forskellige nøglekapaciteter på sygehusene. Så der skal gøres mere for at bringe disse data i spil, så de kan berige den løbende rapportering.

Dette er dog ikke nødvendigvis bare lige.

Skal man kunne kigge på tværs af forskellige sygehusenheder, så er det jo selvfølgelig afgørende, at registreringspraksis er rimeligt ensartet – ganske som når man sammenligninger kliniske data. Så der kan være brug for lidt knofedt for at komme i gang for alvor.

Uanset, at der kan være nogle udfordringer i forhold til at komme i gang, så ser jeg et behov for at under­kas­te denne side af sundhedsvæsenet samme opmærksomhed som den kliniske registrering og bruge den til opfølgning på den behandlingsmæssige kvalitet og effekt.

En større klarhed om den løbende udnyttelse af de forskellige kapaciteter og tværgående sammenligninger vil være et kvalificeret afsæt for at identificere og drøfte muligheder for forbedringer - både i forhold til de fysiske kapaciteter og medarbejderkapaciteten.

Data skal ”bare” friseres og sættes på formel. God fornøjelse.



tirsdag den 15. februar 2011

Det handler om kvalitet

Da jeg var LAK-kursist i begyndelsen af 90érne, var der to dominerende temaer, økonomi - det var efter Schlüter-tiåret med sundhedsudgifternes vandrette vækstkurve - og faren for at DJØFerne overtog hele butikken.. Var underviser DJØFer, blev han hærget af et godt hjerte. ”Hvorfor beskæftiger I jer udelukkende med økonomi? Hvorfor diskuterer I aldrig f.eks. middellevetid og faglig udvikling og kvalitet?”, var gennemgående spørgsmål.

I dag, en uddannelsesreform, tre kræftplaner og 20 år senere, kan ingen klage over manglende fokus på kvalitet. Med kvalitet sigter jeg til WHOs brede kvalitetsbegreb: Høj professionel standard, effektiv ressourceudnyttelse, minimal patientrisiko, høj patienttilfredshed, helhed i patientforløbet. Sådan har vores forståelse af kvalitet været siden 1993. Vi har alle været berørt af NIP, DGMA, LUP, kliniske databaser, akutreform, specialeplanlægning, akkreditering, kontaktpersonordning, stjernesystem – alt sammen kvalitetsprojekter. Sundhedsstyrelsens afdeling for planlægning og kvalitet har fået øgede beføjelser, og dens ansatte har trællet som galejslaver for at få det hele på plads. Regionspolitikere har med af og til høje politiske omkostninger stort set affundet sig med de beslutninger, som Sundhedsstyrelsen har truffet. Det har ikke altid været kønt, og vi kender formentlig alle eksempler på politiske grisehandler, og flytning af funktioner modsat kvalitetsgradienten.

Alt det bøvl – men så skal det dælme også være alvor. Omstruktureringer, opgaveflytninger og registreringer giver kun mening, hvis kvalitetsmålsætningen fastholdes. Vi har vænnet os til at registrere outcome-data og sammenligne målopfyldelsen på tværs, men præger de registrerede data beslutningerne? Okay, hvis man aldrig trak af, før beslutningsgrundlaget var perfekt, ville verden gå i stå. Og centralisering er jo indlysende rigtig på mange områder, bl.a. fordi vi ikke kan bemande det nuværende antal akutte modtagelser, og fordi der er en éntydig volumen-kvalitet relation ved lavt volumen. Hvis man som undertegnede har haft sit virke i det mellemstore hartkorn, har man måttet tåle, at når evidensgrundlaget har været spinkelt, eller ubekvemt, er bordet blevet ryddet af den dominerende antagelse - centralisering er godt, og volumen-kvalitet sammenhængen er lineær og ubegrænset.

Akutreformen giver kun mening, hvis vi rent faktisk dokumenterer, at der står speciallæger parat i FAM’erne, og ikke bare en nyuddannet kandidat. Specialeplanlægningen giver kun mening, hvis de, der har fået de eftertragtede specialiserede opgaver, dokumenterer deres kvalitet, og deres front-position i forskning og udvikling.

Der kommer nye planlægningsrunder, og næste gang – det er nok om ca tre år – behøver vi ikke nøjes med at lade beslutningerne bero på slagord, og uunderbyggede antagelser. Vi vil have mulighed for at anvende kvalitetsdata som grundlag for beslutningerne. Området for grisehandel bør indsnævres, så fagfolks stræben efter kvalitet får endnu en chance.

Læger bør træffe visitationsbeslutninger ud fra viden om kvalitet – de bør ikke begrænses af regional kassetænkning og chikane om patienternes transportgodtgørelse. Også de højt specialiserede funktioner bør naturligvis være konkurrenceudsatte, det bliver de kun hvis lægerne kender kvalitet, når de ser den, og visiterer derefter.

Jeg er optimist på kvalitetens vegne.