Hvad er global sundhed egentlig?

Som medicinstuderende har det været en fornøjelse at læse Morten Sodemanns indlæg her på bloggen - og jeg håber naturligvis, disse fortsat vil tikke ind. Med dette indlæg håber jeg dog at kunne sætte gang i en debat om global sundhed. Hvad det er, hvorfor det er relevant for både læger og studerende, samt hvad der kan - og måske bør - gøres for at rette op på den globale (u)sundhed?

Men ingen debat uden en ramme. Så i et forsøg på at sikre en lødig og konstruktiv debat, vil jeg derfor dedikere dette indlæg til en hurtig introduktion til global sundhed samt give et eksempel på, hvordan man kan definere global sundhed. På den måde vil jeg prøve at etablere en præmis, som kan bruges, når der - forhåbentligt - efterfølgende kommer flere indlæg, der omhandler særlige temaer inden for global sundhed.

De fleste har et eller andet forhold til folkesundhedsbegrebet. Folkesundhed i sin moderne betydning begyndte at tage form i midten af det 19. århundrede som konsekvens af primært to ting; vores viden om biologi og medicin øgedes betragteligt, og der kom mere fokus på sociale reformer.(1) I 1920 fremlagde C.E.A. Winslow følgende definition på folkesundhed: “The science and art of preventing disease, prolonging life and promoting health through the organized efforts and informed choices of society, organizations, public and private, communities and individuals.”(2) Traditionelt beskæftiger folkesundhed sig altså med sundhedsrelaterede problemstillinger, som knytter sig til befolkningen i et givet land.(3) Læg i øvrigt mærke til, at folkesundhed ifølge Winslow ikke blot er en videnskab men også en kunst - helt parallelt til det vi kalder lægekunst.

Tilsvarende er begrebet “international sundhed” - groft sagt - folkesundhed på trans- eller internationalt plan. Det vil sige forebyggelse af sygdomme og sundhedsproblemer, som går på tværs af landegrænser. Aktører inden for international sundhed har typisk beskæftiget sig med andre lande end deres egne, og man har især haft fokus på mindre udviklede og mindre bemidlede lande i verden.(3) International sundhed synes således at være en naturlig udvidelse af folkesundhed til et bredere geografisk område - men hvor fokus på sygdomsforebyggelse og -bekæmpelse fastholdes.

Selvom der ikke er endelig konsensus om en skarp opdeling, er der alligevel en voksende enighed om, at global sundhed adskiller sig fra international sundhed på to afgørende områder:(3, 4)

a.    Fokus ligger på problemstillinger, der både kan være direkte og indirekte forbundne med sundhed. Sådanne problemstillinger behøver ikke nødvendigvis være begrænset af eller defineret ved landegrænser.

b.    Der lægges vægt på en multidisciplinær tilgang med involvering af en række områder - båden inden og uden for den sundhedsvidenskabelige sektor.

Således opnår man et meget bredt indsatsområde for global sundhed, hvor en lang række politikområder påvirker sundhed enten positivt eller negativt. Disse områder inkluderer - men er ikke begrænset til - udenrigs-, uddannelses-, sikkerheds- og klimapolitik. Et klassisk eksempel på en sådan indirekte virkning på den globale sundhed ses i relation til klimaforandringer, hvor The Lancet og University College London i 2009 udgav en rapport, som slog fast, at “climate change is the biggest global health threat of the 21st century”.(5)

At koge alt dette ned til en definition er derfor en overordentligt svær opgave, som en gruppe eksperter fra the Consortium of Universities for Global Health dog alligevel har givet sig i kast med. Dette arbejde har resulteret i følgende forslag til en definition: “Global health is an area for study, research, and practice that places a priority on improving health and achieving equity in health for all people worldwide. Global health emphasises transnational health issues, determinants, and solutions; involves many disciplines within and beyond the health sciences and promotes interdisciplinary collaboration; and is a synthesis of population-based prevention with individual-level clinical care.”(3)

Så hvad er global sundhed egentlig? Global sundhed er en kompleks størrelse og udgøres af en lang række problemstillinger, som både direkte og indirekte påvirker sundheden hos borgere i verden. Jeg håber derfor, at andre vil engagere sig og hjælpe med at fortsætte denne føljeton ved at give deres bud på, hvad global sundhed også dækker over, og hvilke temaer, der er relevante at sætte fokus på - både som sundhedsvidenskabsstuderende og som læge.

1.   Porter R. The greatest benefit to manking: a medical hystory of humanity. New York: W W Norton & Company; 1997.

2.   Winslow C-EA. The untilled fields of public health. Science. 1920:23-33.

3.   Koplan JP, Bond TC, Merson MH, Reddy KS, Rodriguez MH, Sewankambo NK, et al. Towards a common definition of global health. The Lancet. 2008;373:1993-5.

4.   Ottersen OP, Frenk J, Horton R. The Lancet–University of Oslo Commission on Global Governance for Health, in collaboration with the Harvard Global Health Institute. The Lancet. 2011;375:1612-3.

5.   Costello A, Abbas M, Allen A, Ball S, Bell S, Bellamy R, et al. Managing the health effects of climate change2009.

Mere netværk – mindre medicin

Næsten hver fjerde af ældre over 80 år tager lykkepiller. Og for de 65-79-årige er det hver ottende. Det er mange.

Er tiden ikke inde til at satse på en anden, eller i hvert fald supplerende behandling? Vi foreslår i stedet mere fokus på netværk, mindre på medicin.  

Ifølge Sundhedsstyrelsens Nationale Sundhedsprofil 2010, som er den største sundhedsundersøgelse nogensinde, er der en tæt sammenhæng mellem sociale relationer og helbred.
 
Mennesker med stærke sociale relationer har generelt et bedre helbred, bliver mindre syge og kommer sig bedre oven på sygdom end mennesker med svage sociale relationer.
 
Vi ved fra ny forskning fra USA, Canada og Sverige, at mangel på sociale kontakter er lige så skadelig for helbredet som at ryge 15 cigaretter om dagen. Føler man sig ensom, vokser stress og bekymringer. Det kan være med til at starte en ensomhedsspiral.
 
De praktiserende læger udsteder gule recepter til medicin og grønne til motion. Som jeg tidligere har været inde på her på bloggen, hvorfor kan vi så ikke indføre blå recepter til sociale netværk, når den værste depression er overstået, og før ensomheden bider sig fast?  

Hos en socialforening kan man få sig en besøgsven, komme med i en fortællecafé, en madklub, en læseklub eller andet. Tag en tur i kommunens sundhedshus. Man kan melde sig til et livsmestringskursus eller en sorggruppe. Venskabspleje er stærk medicin, og en besøgsven kan lyse mere op end sommersolen.

Ærlig video og museums-tv for begyndere

I fredags var jeg til symposium om web-tv og museumsformidling i Emdrup sammen med en hel del andre video-nysgerrige museumsfolk. Der var inviteret fine folk fra Tate og MoMA, der hver især holdt oplæg om, hvordan de havde taget deres første spæde skridt ind på videomediets røde løber (for flere år siden). Efter pausen kom to danske aktører og fortalte om deres erfaringer indenfor web-video.

Oplæggene var udmærkede, og især repræsentanterne fra de to udenlandske museumsgiganter leverede mange gode pointer, og delte åbent ud af deres erfaringer. Til gengæld var enhver form for eksperimenterende tilgang til video i museumsformidling fraværende under hele seancen.

Man kunne med fordel kunne have inviteret en repræsentant for en mere utraditionel tilgang til videomediet, som modspiller til de to store etablerede museer.

På trods af disse mangler, der gav mig en følelse af at sidde til ’web-tv og video for begyndere’, var det på mange måder en god og veltilrettelagt dag, der gav mig flere interessante konklusioner med hjem:

• 1: Lange videoer kan have deres berettigelse. På MoMA inddeler de deres seere i ‘interesserede’, ‘fans’ og ‘superfans’. Interesserede seere falder tilfældigvis over en video, og synes det ser interessant ud, men har en kort tålmodighedstærskel. Fans og superfans er derimod tilbagevendende seere, der har en dybdegående interesse og nysgerrighed, som gør, at allerede har besluttet at bruge deres tid på videoens emne, og som derfor gerne vil se længere og mere ‘nørdede’ film. 
• 2: Video er et personligt og intimt medie. Især hvis man ikke har budget til at efterligne en Hollywood- eller reklamefilm, skal man hellere gå efter det ‘rå’ og ‘ærlige’ udtryk end wannabe professionalisme, der ender i lokaltv-agtig kitsch-æstetik.
• 3: Det kan være nødvendigt at tænke over den kontekst, videoen skal vises i, allerede inden man begynder at optage. Vil den blive set i en museumskontekst (f.eks. på hjemmesiden) eller i en emnebåret kontekst (Youtube)? Hvor stor vil skærmen være (apple-tv, Iphone eller hvad), og vil den blive set på farten i bussen, hjemme med kaffe og katten på skødet eller i smug på arbejdet? Det kan man selvfølgelig ikke vide, men man kan have med i sine overvejelser, at alle disse situationer potentielt findes. Desuden må man acceptere, at man i sidste ende ikke har kontrol over konteksten, så snart videoen uploades til internettet. Derfor handler det om at skabe videoer, der har ‘personlighed’ nok til at klare sig alene ude på det store world wide web. 

Indlægget er en forkortet version af Astrid Mos blog på Medicinsk Museions hjemmeside.

Tid til overklasse etik

I en kronik i går (20.2.2012) i Politiken (Hvordan har vi det i dag?) skriver 6 medlemmer af Etisk Råds arbejdsgruppe om etik og sprogbrug om politisk korrekt sprogbrug i det offentlige rum.

Fede patienter hører, ifølge gruppen, efter, hvis de bliver kaldt overvægtige, og nye familie former bør adresseres i pjecer om børn og sundhed med en ”mere mangfoldig og nuanceret beskrivelse af det sociale forældreskab”.

Jeg kunne ikke være mere enig, hvis det ikke var sådan, at den tilgang, som arbejdsgruppen (og Etisk Råd må man formode) har anlagt, vidner om et råd, der har god tid til at drøfte finurlige konstellationer af det sociale forældreskab og for Gud ved hvilken gang administrativt at definere sprogbrug.

Lad det være, at Etisk Råd tror. at de er sprogdannende, for det er de ikke og bliver det aldrig: Sprog og begreber opstår, udvikles, tilpasses og forfines nu en gang ikke blandt hofetikere i lukkede rum i hovedstaden, men ude i virkeligheden – på godt og ondt – og det burde Etisk Råds medlemmer vide. Så havde de måske i stedet brugt tiden på dét, som denne diskussion i virkeligheden handler om: sundhedsvæsenet har et alvorligt kommunikationsproblem, som ikke handler om, at de anvender det (for tiden) ukorrekte ord for at være fed. Problemet er, at selv etniske danskere, der har gået 9 år i skole, har svært ved at forstå, hvad der skrives og siges i forbindelse med sygehuskontakter.

I en engelsk undersøgelse af alle patienter indlagt på en medicinsk afdeling i London over en periode viste det sig, at 25 % ikke forstod de informationer, de fik af læger og sygeplejersker, og de havde store problemer med de svære ord i sygehusets skriftlige materiale. I Danmark er ca. 500.000 danskere funktionelle analfabeter (kan ikke læse over 6.klasse niveau), mens knap 50 % af unge med forældre af anden etnisk baggrund forlader folkeskolen med funktionel analfabetisme.

Man kan kun gisne om, hvad deres forældre magter at læse. I takt med den stigende specialisering i sundhedsvæsenet bliver en stadigt større del af patienterne til funktionelt ”ressourcesvage”, alene fordi de ikke forstår den måde, sundhedsvæsenet informerer på – de var ikke ressourcesvage for 15-20 år siden, men i dag er de – uden at de selv har opdaget det.

Det sprog, man kunne klare sig med for 30 år siden på det danske arbejdsmarked, kan ikke bruges i dag, og så er man pludseligt funktionel analfabet og dybest set et skrøbeligt sårbart menneske med massiv behov for støtte.

I en nylig dansk undersøgelse er det vist, at patienter indlagt med én af 5 forskellige diagnoser tager 3 gange så lang tid om at komme igennem rehabilitering, hvis de har grundskole uddannelse sammenlignet med patienter med en videregående uddannelse. Det kræver med andre ord en universitetsgrad at blive rask indenfor normal tid.

Diskussioner om etik og menneskerettigheder har det med at springe over de svære og tunge basale uligheder og gå direkte til de ufarlige emner med spredte uforpligtende hensigtserklæringer, om vi ikke godt vil være søde at lade være med at sige ”fed” eller ”indvandrer” - og tag lige og husk på, at der er forældre, som er af samme køn.

Ulighed i sundhed er ikke naturgivent, og det er et skråplan at lade etikere definere, hvad der er etisk sprogbrug, når 25 % af patienterne ikke har en chance. Etisk sprogbrug er en luksus, men det er en ordentlig grundskole uddannelse ikke.

Alligevel formår vi ikke at anvende etikkens og menneskerettighedernes grundlove til at sikre, at alle mennesker i Danmark har et minimumssprog, som sikrer, at de kan klare sig på arbejdsmarkedet, komme på sygehus og forstå, hvad etisk sprogbrug er.

Etisk Råd flytter med sin kampagne fokus fra det centrale i lighed i sundhed til en akademisk diskussion i middelklassens kedelige og ufarlige politiske korrekthed.

Der er ikke behov for mangfoldighed og nuancering, men om at kalde en spade for en spade. Det centrale grimme spørgsmål, som Etisk Råd ikke tør stille, hvorved rådet bidrager til at forplumre problemet, er helt banalt: Hvordan kan vi være bekendt, at 25 % i Danmark ikke kan læse eller skrive og derfor er mere syge, får flere bivirkninger af behandlingen og er længere tid om at blive raske?

Kære FÆTTER KL - Hurra for et oplæg

Sidder her på en regnfuld forårssøndag og smuglæser dit og jeres KL-oplæg om det nære sundhedsvæsen og de nære sundhedstilbud. Det er som om solen skinner. Tænke sig at have en fjern fætter, som synes så godt om os i Almen Praksis, at I ligefrem vil til at lege endnu mere med os. 

Jeg forstår det så godt, for vi synes også selv at almen praksis kan en masse. Det er så dejligt, at I så åbent efterspørger os og vores duelighed og endda synes, at der skal være flere i vores det af familien i det ganske danske land. Jeg har fra min side set, at KL-delen af familien har været nytænkende, professionaliseret sig og vil samarbejde. Skønt, at I ligefrem sætter trumf på og mener, at der skal være god lægedækning i almen praksis i hele landet. Det støtter os meget. Det er vi nogen i almen praksis, der tænker meget over i disse år.

For herude på landet - jeg bor jo i Ringkøbing-Skjern, som du husker - har vi i årevis haft det rigtig godt med kommunens folk, og vi har lagt planer og drevet dagligdagen til patienternes gavn. Det er vel det, som det drejer sig om?? Det daglige gode arbejde om og for patienterne. For vi har jo en fælles opgave og spiller ind fra hver vores del af "familien". For tiden kniber det dog at skaffe læger til det fælles arbejde. 

Vi har i årevis, - og længe før det blev moderne med Kommunalt-Lægelige udvalg - haft formelle møder med de gamle kommuner og efter kommunalreformen med den nye storkommune. Vi har som en af de første kommuner i landet haft kommunale praksiskonsulenter, og vi har skabt mange nye tiltag med opsøgende ældrebesøg, senere opfølgende besøg efter indlæggelser, samarbejdsmøder med hjemmesygeplejersker, sundhedspleje og socialforvaltning. Vi har drevet fælles faglig udvikling mellem sektorerne bl.a. i årevis dyrket sårområdet og er p.t. i gang med en revitalisering af hele vores fælles indsats omkring terminalpleje. Vi har været med i udarbejdelse af kommunal sundhedspolitik, opbygning af sundhedscentre og drift af samme omkring kronikeromsorgen. Apotekerne har været med i perioder.

Jo, vores samarbejde fejler ikke noget, og derfor har det også ærgret mig, når folk fra kommuner og almen praksis i andre dele af landet har talt ondt om hinanden. Det er lidet konstruktivt, og jeg har tolket det mest som om, de ikke har forstået hinandens verden og desværre har dyrket fordomme om henholdsvis almen praksis og det kommunale sundhedsarbejde.

Lad dette være slut i det nye familieskab. Lad os love hinanden, at vi prøver at forstå hinandens konditioner, som f.eks at kommunerne er stramt budgetstyrede og er underlagt dokumentationskrav, vi andre ikke drømmer om.

Ligeledes skal I prøve at forstå, at vi i dagtiden passer vores patienter og vores forretning, og møder i dagtiden naturligt honoreres. Noget så banalt har givet mange knoppede ord og dæmper lysten til dialog.

Lad os osse love hinanden, når vi mødes til familiefesten, at der ikke er tabuer os imellem. Måske vil vi læger sige, at alle syge mennesker, også ældre borgere skal have tilbud om sygehusvurdering, hvis der er behov for det, men selvsagt passes før eller efter en evt. indlæggelse - i trygge omgivelser på kommunale institutioner.

Hvis vi som læger skal servicere disse specialpladser på plejehjem, skal de geografisk ligge opportunt og være fagligt velbemandede døgnet rundt. Vi skal ikke genopfinde de små sygehuse. Jeg er sikker på, at vi finder en god plan for det.

Hvor er det godt, at I forstår, at med flere lægelige opgaver at løse for jer, skal der være flere af os.Ellers hænger det ikke sammen. Vores hovedopgave er jo stadig at være tilgængelige i vores lægehus.

Så velkommen Fætter KL med dit og dermed jeres meget positive og ekspansive udspil. Lad os sammen kæmpe for, at der kommer tilstrækkeligt med læger i hele landet og lad os håbe, at I med jeres indflydelse på overenskomsten for almen praksis kan trække den vej. Tænk sig, at I i et så vigtigt oplæg rækker hånden ud. Dejlig.

Glæder mig til mane fætter-.kusine- sammenkomster fremover.

Barn, fosteranlæg, graviditet, befrugtet æg eller embryon?

I et blogindlæg har jeg beskæftiget mig med, hvem der konkret og aktivt skal udføre handlingen, hvis aktiv dødshjælp indføres her i landet.

Jeg erkender, at det kan betragtes som en detalje i diskussionen om aktiv dødshjælp, men den forekommer mig dog ikke helt uvæsentlig, da jeg har forstået, at Lægeforeningen ikke finder, det er en lægelig opgave at udføre aktiv dødshjælp.

I mit indlæg tillod jeg mig at sammenligne en aflivende læges situation med en brandmands, der  pålægges brandstiftelse.

Personligt finder jeg, at billedet - som jeg må tilstå ikke selv at være ophavsmand til - kan have en vis relevans, da  lægens opgave er at redde og ikke at afbryde liv, ligesom det er brandmandens at slukke og ikke antænde ild.

Jeg kan konstatere, at billedbrugen virker provokerende på nogle. Men sådan forholder det sig jo til tider med vores brug af billeder og sprog, og sagen giver mig anledning til at omtale et projekt ”Etik og sprogbrug ” fra en arbejdsgruppe i Etisk Råd, der har set på sprogets rolle i sundhedsvæsnet.

Vi forfalder måske ind i mellem til at opfatte sproget som et neutralt medie, men meget ofte fragter det værdier og holdninger med sig, så valget af ord kan have konsekvens for den etik, man bringer videre.

Ord kan således have magt og skjult være med til at påvirke vores menneskesyn.

I sundhedsvæsnet spiller  kommunikation en virkelig central rolle, for her føres der rigtig mange samtaler. Nogle kan rumme afgørende meddelelser om alvorlig sygdom, mens  andre kan være af mere hverdagsagtig karakter.

Vi har valgt at fokusere på 5 eksempelområder hentet fra rejsen fra vugge til grav - områder hvor ordvalget i særlig grad kan signalere holdninger.

Arbejdsgruppen har udarbejdet et debatoplæg om disse centrale emneområder. Det drejer sig om graviditet, psykisk sygdom, fedme, kronisk sygdom, aktiv dødshjælp, hvor forskellige muligheder for sprogbrug præsenteres.

Skal det tidlige foster lige efter befrugtningen kaldes barn, fosteranlæg, graviditet, befrugtet æg eller embryon?

Skal vi omtale voksne mennesker med BMI over gennemsnittet som fede, overvægtige, adipøse eller tykke?

Skal vi kalde det aktiv dødshjælp, eutanasi, barmhjertighedsdrab eller drab på begæring, når vi diskuterer, om aktiv dødshjælp bør lovliggøres?

Vi har også udarbejdet en applikation til smartphones, Etik og Sprog. Vi håber, at mange vil bidrage med forslag og overvejelser om sprogbrug og ordvalg.

Vi  har på ingen måde ønske at optræde som sprogpoliti men har alene til hensigt at skærpe den sproglige opmærksomhed, så vi håber mange vil være med.

 

Perspektiver på gentests

Du har fået afslag på din jobansøgning. Arbejdsgiveren angiver som begrundelse, at din gentest indeholder informationer, der fortæller, at du er disponibel for sygdomme, der sandsynligvis kan blive en bekostelig affære for arbejdsgiveren i form af for mange sygedage.

Samme dag får du et brev dumpende ind ad brevsprækken, hvor du til din store ærgrelse opdager, at dit forsikringsselskab har sat præmien op med adskillige tusinde kroner. I lyset af din seneste gentest bliver du nu af forsikringsselskabet betragtet som et såkaldt ”dårligt liv”. Hvis ikke du havde et dårligt liv, før du fik foretaget testen, ser det ud til, at dit valg hjælper dig godt på vej.

Stigmatisering? Skrækscenarie? Javist. Skal vi så forbyde gentests? På ingen måde.

Gentesten er ikke problemet

Emnet er omfangsrigt, og vi har ikke haft ambitioner om at vende hver en sten. Med det forbehold taget, er det også vigtigt at understrege, at det interessante, når vi diskuterer etik og gentests, ikke er selve gentesten, men den måde, hvorpå man vælger at benytte den information, som en gentest tilvejebringer.

Kort sagt kan man sige, at en gentests information er moralsk neutral, mens vores handlinger er alt andet. Derfor bliver den etiske diskussion af de implikationer, som brugen af en gentest måtte have, naturligvis også et afvejningsspørgsmål: hvilke fordele ofrer man ved at forbyde gentest, og hvilke ulemper støder til, hvis vi vælger at inkludere disse i paletten af sundhedstilbud.

Et sådan afvejningsspørgsmål tager typisk udgangspunkt i det, som man inden for filosofiens verden kalder konsekventialisme: altså en metode, hvormed man ud fra visse forudsætninger om, hvad det gode liv er, sammenligner forskellige udkom.

En af de oplagte fordele ved gentests er således, at man i højere grad kan målrette medicin til den enkelte patient. Samtidig kan man bedre vurdere, hvordan patienten reagerer på medicinen. Bedre og mere effektiv behandling, med andre ord, som kan give patienten et bedre liv.

Vi har også rettigheder

At vurdere et udkomme på dets positive konsekvenser er dog sjældent tilstrækkeligt. De fleste er enige i, at folk desuden har nogle grundfæstede rettigheder. Hvis man får foretaget en gentest, vil de fleste hævde, at man har ret til at få sit potentielle sygdomsbillede forelagt. Ligesom man også har ret til ikke at få den viden.

Det er dog væsentligt at gøre sig klart, at disse rettigheder hurtigt vil kunne krænke andres rettigheder. Det gælder i særlig grad med gentests.

Gentest er jo netop en kortlægning af vores genetiske arvemateriale. Et materiale som vi har arvet fra vores forældre. Derfor vil information, som for eksempel fortæller en person, at hun har øget risiko for brystkræft, ikke kun være relevant for den testede, men i lige så høj grad for den testedes biologiske familie (særligt kvinderne). Det er dog langt fra sikkert, at alle ønsker den information eller ønsker, at andre får adgang til informationen.

Det rejser endnu en problemstilling af forsikringsmæssig karakter.

Information som er tilgængelig for forsikringsselskaber

Forsikringsselskaber er ikke ubekendte med, at en (præsymptomatisk) arvelig sygdom ikke kun gælder for NN, men også for NNs familie. Derfor bliver afvejnings- og rettighedsspørgsmålet langt lettere at tage stilling til, hvis vi får sat nogle rammer for, i hvilket omfang informationen bør være tilgængelig.

Som lovgivningen er nu, må arbejdsgivere og forsikringsselskaber i Danmark ikke inkludere viden fra en eventuel gentest i deres beslutningsgrundlag. Det kan måske forekomme besynderligt, idet samme regler ikke gælder for folks aktuelle sygdomsbillede.

Intuitivt virker det dog bekymrende, hvis vi lovgiver på en måde, så nogle mennesker allerede fra livets start stilles dårligere end andre – blot fordi de tilfældigvis har arvet et bestemt sæt af gener. Derfor synes lovgivningen rimelig, som den er nu. Spørgsmålet er så, om lovgivningen i tilstrækkeligt omfang neutraliserer de negative konsekvenser ved, at nogle mennesker har været uheldige med deres gener.

Betragt et fremtidsscenarie, hvor de fleste har fået foretaget en gentest. Den gruppe af individer, som ikke er i risikozonen for alvorlige sygdomme (eller, hvor sandsynligheden er meget lille), vil naturligvis være mindre tilbøjelige til at forsikre sig mod sygdomme, som de alligevel ikke får. Men forsikringer bygger jo i sagens natur på det faktum, at folk ikke kender fremtiden. Eller mere præcist: ikke med tilstrækkelig sandsynlighed kan forudsige fremtiden. Derfor er det svært at se, hvordan vi skal få konstrueret et retfærdigt forsikringsvæsen, der også tilgodeser de, der har ”tabt” i det genetiske lotteri.

Misbrug af gentestning

Mulighederne for misbrug af gentestning er derfor, som vi har set, legio. Information som stammer fra gentests, bør derfor betragtes som stærkt personfølsomme. Det er ikke nok, at arbejdsgivere og forsikringsselskaber ikke må benytte sig af den viden, som en gentest giver. De bør slet ikke have adgang til resultatet.

Begrundelsen for, at eksempelvis arbejdsgivere ikke må få adgang til disse oplysninger, er ikke kun, at man derved ville behandle visse personer dårligere ud fra årsager, de ikke selv har valgt. En tungtvejende grund er, at man kan risikere at få genindført det gamle klasseopdelte samfund uden at ville det. Et samfund hvor et menneskes rettigheder, ja sågar moralske værdi, afhang af, hvilken stand man tilhørte.

Gentests er et gode, ingen tvivl om det. Gentests er også et onde. Resten er op til os.   

Kønskvotering er en pinlig affære

Man kan ikke se bort fra fakta – nemlig at ca. 80% af Københavns Universitets professorer er mænd.

Dette er blevet fremlagt som et ”meget alvorligt problem”, men jeg kan ærlig talt ikke rigtig se problemstillingen.

Københavns Universitet har vedtaget en handlingsplan med den fængende titel ”Mangfoldighed på KU – flere kvinder i forskning og ledelse”, gældende fra 2008 til 2013 (mangfoldighed.ku.dk). 

Denne ligestillingsplan præmierer de fakulteter, som vælger at besætte professorater med kvinder i stedet for mænd. Dette gøres ved, at der gives økonomiske midler til oprettelse af et ekstra gratis professorat. Strategien er uden tvivl blevet juridisk bedømt, inden den er iværksat, men jeg forstår ærlig talt ikke, at dette kan være lovligt. Det kan ikke tolkes anderledes end kønsdiskriminering af mændene.

Forelagt problemstillingen vil KU’s ledelse selvfølgelig svare, at man ansættes efter kvalifikationer og ikke efter forekomsten af x- eller y-kromosomer, men hvorfor så overhovedet lave en ordning med et økonomisk incitament?

Jeg synes faktisk, at det er en pinlig sag for Universitetet. Det er helt urimeligt at se på kønnet som en enkeltstående faktor, og dette sætter de kvindelige professorer i et rigtigt dårligt lys. Man kan ikke undgå at få en effekt, som at de nyudnævnte kvindelige professorer vil blive set på med en vis skepsis – blev hun kun ansat pga. de økonomiske incitamenter? 

Dette er aldeles urimeligt og tjener ikke noget godt formål. Hvis kun 20% af KU’s professorer er rødhårede, skal vi så også indføre et økonomisk incitament til at ansætte rødhårede professorer fremover? – Ja, sammenligningen kan måske virke tåbelig, men der er ikke forskel.

Skal vi også have ligelig fordeling af religiøse tilhørsforhold, partipolitisk overbevisning, seksuelle præferencer, og alt muligt andet?

Og hvad med kønsfordelingen på medicinstudiet? P.t. er langt størstedelen af de medicinstuderende af hunkøn – skal vi så lave kønskvotering i optagelsen til medicinstudiet, dvs. favorisere de mandlige ansøgere?

Nej, under ingen omstændigheder. Vi bliver nødt til at holde fast i, at man optages på studiet efter faglige kriterier, men ansættes i akademiske stillinger efter faglige kriterier, og man tildeles f.eks. fondsmidler efter faglige kriterier. Kønskvotering er en pinlig affære!

Kan man accelerere udviklingen? …to små Quiz ’er og en enkel metode!

Quiz nr. 1:

I 1601 gennemførte James Lancaster et eksperiment, der illustrerede effekten af ​​citronsaft til forebyggelse af skørbug. Hvornår adopterede den britiske flåde denne profylaktiske behandling? 

I 1602, i 1689, i 1757 eller i 1796?

Det gjorde den britiske flåde i 1796 (efter 195 år), og historikken var følgende:

·         1601: citronsaftens profylaktiske effekt opdages (Lancaster)

·         1612: behandling anbefales (Woodall)

·         1753: resultaterne offentliggøres (James Lind)

·         1772-1775: resultaterne efterprøves (Kaptajn James Cook)

·         1796: den britiske flåde indfører officielt citronsaft som profylaktisk behandling mod skørbug.

 

Quiz nr. 2:

 

Hvor lang tid gik der før den amerikanske organisation National Institutes of Health anbefalede, at mavesår blev behandlet med almindeligt antibiotika, som foreslået af Marshall og Warren i deres Lancet artikel fra 1984?

 

2 år, 5 år, 10 år eller 20 år?

Der gik 10 år, og historikken var følgende; 

·         1979: Robin Warren (patolog ved Royal Perth Hospital, Australien) fandt bakterier i maven hos patienter med mavesår.

·         1982: Barry Marshall dyrkede bakterierne og fandt Helicobacter pylori i 100% af de undersøgte duodenal mavesår og i 77% i de undersøgte gastric mavesår.

·         1984: Første offentliggørelse i The Lancet, hvor mavesår foreslås behandlet med almindelige antibiotika.

·         1994: National Institutes of Health anbefaler behandling af mavesår, som foreslået i Marshall og Warren’s artikel. 

En enkel metode

Ville hastigheden i udviklingen have været anderledes, hvis der også var blevet anvendt statistisk proces kontrol? Ja, formodentlig. 

Ligesom elektrokardiografi (EKG) er eminent til at aflæse hjerterytmen, så er ”statistical process control” (SPC) eminent til at aflæse rytmen i dataserier …og f.eks. fremhæve effekten af en give intervention i forbindelse med udviklingsarbejde. 

SPC-metoden blev udviklet af Walter Shewhart i 1920’erne. Han noterede sig, at data, der blev præsenteret på aggregeret niveau (som gennemsnit, standardafvigelse, varians, osv.) mistede den rigdom, som de individuelle datapunkter rummede, hvilket vanskeliggjorde diagnostik, intervention og kontrol.

SPC-diagrammer viser således de individuelle datapunkter, der underlægges en række statistiske regler, som fremhæver datapunkternes rytmi og arytmi. Shewharts pointe var, at data ALTID skal præsenteres på en sådan måde, at de bevarer den oprindelige information.

SPC blev anbefalet i år 1920. Den engelske sundhedsstyrelse anbefalede metoden i år 2000. Hvornår mon metoden bliver daglig praksis i ALT udviklingsarbejde på danske sygehuse?

Referencer: 

Andersen S.E., Kjærgaard J., Kontrolkort – et nyttigt, grafisk redskab til analyse af processers variation over tid. Ugeskr Læger 2009;171:895-8.

Anhøj J., Bjørn B., Statistisk processtyring i sundhedsvæsenet. Ugeskr Læger 2009; 171:1764-8.

Bown S.J., Scurvy: How a Surgeon, a Mariner, and a Gentleman Solved the Greatest Medical Mystery of the Age of Sail. St. Martin's Press, 2004

Marshall B.J., Warren J.R., Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet, 1984 Jun 16;1(8390):1311-5. S

Forskere er nødt til at samarbejde - gerne internationalt

I vores daglige kliniske arbejde er der en lang række kliniske problemstillinger, som ikke er undersøgt i et ordentligt videnskabeligt design.

Nogle specialer er længere end andre, men generelt set må vi nok erkende, at størstedelen af vores kliniske arbejde ikke er understøttet af høj videnskabelig evidens. Man hører tit fra kolleger, at det ikke er muligt at få det afklaret, idet det vil være enten ligefrem uetisk, eller at det vil kræve alt for mange patienter til, at det kan gennemføres.

Vi bør dog som ansvarlige akademikere holde fast i den helt basale metode med at afklare nye behandlingsprincipper i randomiserede studier og herefter helst også i metaanalyser.

Mange randomiserede studier kan desværre ikke give det finale svar, fordi de ikke har tilstrækkelig stort patientantal og ikke dækker over den relevante population. Det er derfor helt afgørende, at vi satser på at gennemføre tilstrækkelige store kliniske studier til at få afklaret vigtige problemstillinger i vores kliniske hverdag. Dette bør derfor prioriteres højt af bevillingsgivere, såvel som af den enkelte kliniker.

En vej fremad vil derfor være at etablere forskergrupper, som dækker mange kliniske enheder. For nogle af de kliniske problemstillinger vil det være nødvendigt at gå udover landets grænser for at få tilstrækkeligt patientantal til at afklare det stillede forskningsspørgsmål.

En sådan strategi kræver en forskningsinfrastruktur, som ikke lige lader sig etablere uden en vis form for politisk administrativ opbakning og ikke mindst økonomi. Lad dette hermed være en opfordring til hospitalsejerne såvel som til de store private og offentlige fonde.

Fingernem digital dissektion – tre perler til iPad

At kalde anatomiens indtog på de håndholdte computere for betagende må være en grov underdrivelse. Udviklingen inden for medicinske applikationer er vokset eksplosivt de seneste år, især til Apples iPad, og det vælter simpelthen frem med de såkaldte apps om anatomi. Til glæde for verdens medicinstuderende, der synes særligt prædisponerede for digital fingerkløe.
 

Applikationerne er virkelig fremragende til at give en komplet rumfornemmelse af kroppen og til at danne et hurtigt, søgbart overblik over strukturer og forløb. Mindst en snes af mine medstuderende bruger iPad’en aktivt i forberedelse og undervisning, og selv har jeg superbrugt iPad og en skov af applikationer det sidste år.

Det er mildest talt imponerende, når man let og legende roterer engang om rygsøjlen for at visualisere truncus sympathicus, eller når man tumler ned i Netters kaninhul af digitaliserede skønillustrationer, selvom det indledningsvis bare var et overblik over aksillens lymfeknuder, man søgte.

Herunder vil jeg omtale tre af de mest interessante anatomi-apps fra App Store, der i sig selv er værd at investere i en iPad for. Selvom du selvfølgelig med fordel lige kan vente, til den kommende iPad 3 dumper prisen på de forudgående modeller.

3D så du si’r ahh og åhh

Visible Body startede i 2007 som en browserbaseret simulator, hvor læger og studerende kunne udforske kroppen i alle dens dimensioner. Men først nu, hvor den umiddelbart simple 3D-figur er trådt ind på iPad’ens højopløselige touchscreen, opfylder Visible Body i sandhed sit fulde potentiale.

Nemt og uden trælse loadingtider tilbyder app’en en næsten uforskammet flot præsentation af anatomien med overvældende 2.500 strukturer, der alle hver især kan visualiseres, gøres gennemsigtige eller helt fjernes.

Med 336 forudindstillede dissektioner sorteret efter både regioner og systemer giver programmet hurtigt overblik over en relevant struktur eller kropsdel – og så tager dine fingre ellers bare over og roterer, zoomer og fritdissekerer i én glidende bevægelse.

Kortere definitioner på alle strukturer er der også blevet plads til, men ros til illustratorerne fra Massachusetts for at fokusere på det, de er bedst til: At skabe en fuldfed, anatomisk korrekt rumoplevelse. 

Søgefunktionen er desuden anvendelig, men besværes af, at primærnomenklaturen er engelsk, og så mangler der klart en mulighed for at gemme sine egne visualiseringer. Det er dog bagateller ved en app, der forståeligt troner på listen over solgte medicinske apps - kun overhalet af PubMed.

Visible Body for iPad 2, 179 kr. – Visiblebody.com

Netter favner fremtiden

Netter har siden 1948 været et uomgåeligt navn, når det kom til medicinske illustrationer og atlas. Først for nylig præsenterede Netter og forlagsgiganten Elsevier deres bud på en anatomisk applikation bygget op omkring deres store arkiv af medicinske illustrationer. Og hverken fans eller nytilkommerne på 1. semester bliver skuffede.

Resultatet er blevet en ekstremt gennemført app med en lækker pianoblank brugerflade og 531 plancher plus 40 specielle tegninger i bonus, der dog ikke skal begrunde en skrotning af dit gamle bogatlas fra studietiden. Det skal så tilgengæld programmets meget anvendelige brugerflade, notatfunktion, bogmærker, den latinske søgning, indbyggede quiz med mere.

Desuden er muligheden for at justere om navne og pile er synlige eller ej på de enkelte plancher guf for medicinere under forberedelse til eksamen eller kirurgen, der lige skal opsummere de nerver, der skal undgås. Selvom denne del af applikationen dog mangler noget finpudsning. 

Netter’s Anatomy Atlas har især den fordel over for bogudgaven, at plancherne kan sorteres nøjagtigt efter behov – subspecialister bliver lykkelige dér. Prisen er nok i overkanten, særligt for studerende, men for et kontinuerligt opdateret, superatlas, der kan balancere let i én hånd, så kan det godt forsvares.

Netter's Anatomy Atlas for iPad, 529 kr. – kortlink.dk/akxf 

Gennemførte guides – også til patienten 

Den sidste applikation, jeg vil anbefale, er rettere en serie skabt af 3D4Medical, der har bygget deres eget digitale skelet, Nova, til at animere kroppen på. Nova Pro-serien er oplagt til studerende, der gerne vil danne sig et hurtigt overblik, og især til læger, som ønsker bedre mulighed for at forklare og illustrere sygdomme og indgreb over for deres patienter.

Jeg har testet én af de nyeste udgaver, Nova Heart Pro III, og Brain Pro, som jeg netop har brugt til min kommende eksamen. Andre apps fokuserer bl.a. på henholdsvis muskelsystemet, skeletsystemet og knæ-, hofte- eller skulderled.

Den tredimensionelle tilgang ligner Visible Body’s, men figurerne bevæger sig kun i tre akser og kan splittes i forskellige snit. Tilgengæld er de langt mere fotorealistiske og du har mulighed for nemt at ’skrælle’ lag for lag af, alt imens du hele tiden bevarer helhedsindtrykket. 

Nomenklaturen er engelsk, og navnepilene velvalgte (til tider dog underligt få), men du har mulighed for at tilføje dine egne ’nåle’ og applikationen virker da også mest til at være målrettet basal undervisning – især til patienter.

Der medfølger nemlig for eksempel i Nova Heart Pro III en håndfuld ganske flotte videoanimationer af forskellige patologiske tilstande og indgreb, bl.a. myokardieinfarkt, aortastenose og hjertekateterisation. 43 flere animationer kan købes for yderligere 119 kr. Det sparer dig en hel del tid på Youtube.

NOVA Heart Pro III, 109 kr.(+ 119 kr.) / NOVA Brain Pro, 59 kr. – 3D4Medical.com

Se også

Muscle & Bone Anatomy 3D, modalityBODY (med fx Thieme Anatomy Atlas), Mobile MIM (imaging), Inkling (med fx Essential Clinical Anatomy) og Gray’s Anatomy for Students for iPad.